姓名：董某某， 性别：男， 年龄：53岁， 职业：职工，
住址：呼和浩特市赛罕区， 电话：15548801666。
初诊日期：2023年2月20日
主诉：右胁疼痛4年余，加重5日。
现病史：患者因平素饮食不节，经常不吃早点，喜吃肥甘厚味，于4年前开始出现右侧胁肋隐隐做痛，口干口苦欲饮水，大便干燥，1～2日1次、小便正常，饮食尚可，需服中成药消炎利胆片可缓解急性发作期右胁疼痛，但效果时好时差，没有治愈。
刻下诊：右胁疼痛恶按，口干口苦欲饮水，饮食一般，四肢困倦，乏力，时有心烦，大便干燥2～3日1次，小便正常，寐差，舌质淡暗舌体有齿痕舌苔白厚腻舌下脉络瘀，左右脉沉弦。
既往史：胆囊管小结石5mm，双肾周桥隔增厚。（2023年2月16日呼和浩特市第一医院全腹CT检查报告）酒精性脂肪肝、腰椎间盘突出。
家族史：父亲肝癌早逝，母亲妹妹胆结石手术。
个人史：嗜好饮酒、肥肉。
中医诊断：胁痛。
西医诊断：胆囊管结石。
中医辨证：肝失疏泄，胆汁淤结
辨证分析：明代张介宾《景岳全书》曰：“胁痛之痛，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”肝胆互为表里，肝主疏泄，胆宜通降，当肝失疏泄则胆的通降功能失职，胆汁不能随顺下行，郁遏成胀；胆气不通而致胆汁淤滞，失于通降而不通则痛。患者平素饮食不节，过食肥甘，久而久之则脾胃损伤，正如《内经》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾虚则运化失职，湿热内生，中焦壅遏，郁于肝胆，气滞血瘀出现胁痛、口干口苦、纳差、乏力、四肢困倦，舌苔白腻、舌下脉瘀、脉沉弦。
中医治法：疏肝利胆，排石理气，活血通腑。
处方：大柴胡汤（《伤寒论》）合三金汤（《中医症状鉴别诊断学》引上海曙光医院经验方）
柴胡30g， 黄芩15g， 醋郁金30g， 金钱草60g，
鸡内金20g， 海金沙30g， 石苇20g， 元胡15g，
炒枳实15g， 炒大黄12g（后下），赤芍20g， 醋青皮20g，
炒槟榔20g。
14剂水煎服，每日1剂，煎400ml，分早晚饭后各服200ml。
二诊：2023年3月6日
服上药诸证缓减，进食过饱则右胁痛加重，口干口苦减轻，饮食好转，饮水尚可，寐差，大便不成形，每日1～2次，小便增多。舌质正常舌体正常舌下脉络瘀舌苔薄黄，左右脉象沉细。
处方：守上方去炒槟榔，加茵陈20g。
14剂水煎服，每日1剂水煎400ml，分早晚饭后各200 ml。
三诊：2023年3月20日
诸证明显缓减，右胁痛减80％，略有口干口苦，饮水一般，饮食正常，大便不成形，每日1～2次，小便多，寐差。舌质舌体正常，舌下脉络瘀不明显，左右脉沉细。
处方：守上方改炒大黄10g，改海金沙20g。
7剂水煎服，每日1剂，水煎400ml，分早晚各200ml。
四诊：2023年3月27日
诸证基本消失。舌质舌体舌下脉络正常，舌苔薄白，左右脉沉缓微弦。
复查腹部彩超（2023年3月23日）提示：轻度脂肪肝，胆囊未见异常。
处方：
柴胡15g， 黄芩10g， 醋郁金15g， 元胡15g，
炒枳实10g， 金钱草30g， 鸡内金15g， 海金沙15g，
赤芍15g。
7剂水煎服，每日1剂，水煎400ml，分早晚各200ml。
服完后停药1个月电话随访，一切安好。
按：胆石症是指胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位，是否造成胆道梗阻和感染等因素。如位于肝内胆管及无嵌顿之胆囊结石，仅有上腹不适、隐痛、嗳气、腹胀、或类似消化不良和慢性胃炎症状；若胆总管结石嵌顿可引起胆源性胰腺炎，可出现持续性上腹疼痛，向后背放
射，常伴有腹胀及恶心呕吐，轻者仅表现压痛。根据本患者的发病病因、症状、体症，影像学检查报告，诊断胆囊结石，属中医“胁痛”，辨证属实证，病机为“不通则痛”，病理为肝胆郁滞、湿热内蕴、瘀血阻络。牛老善用《伤寒论》辨证论治，再结合时方，选用《伤寒论》中大柴胡汤合上海曙光医院经验方三金汤加减治疗。《伤寒论》109条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，光与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄组成，治疗患者具备的少阳证口干口苦、胁下硬满、饮食一般；兼见阳明里实证，可见舌苔黄腻，胃脘胀闷、大便干燥，用小柴胡汤解决不了阳明实证，故用大柴胡汤泻下通腑、解决少阳和阳明两经邪实而病愈。再合三金汤加减，方中金钱草、海金沙、郁金、茵陈、柴胡、石苇均有明显利胆排石作用；鸡内金能化石；青皮、枳实、炒槟榔破气理气最为明显，实验证明炒槟榔能加强胆囊收缩，有利于促进结石排出；大黄得枳实、炒槟榔相助可增强理气通腑排便的功能，也有利于胆结石排出；元胡、赤芍、郁金有活血祛瘀作用，以治肝胆气滞，久病及血而致气滞血瘀证，正如叶天士所云：“久发、频发之恙，必伤及络，络及聚血之所，久病必瘀闭”，如胆囊壁增厚或纤维化、囊壁淋巴细胞浸润、囊腔变窄等瘀血表现，故加活血化瘀药提高疗效。诸药相合，共奏疏肝利胆排石，理气活血通腑作用。