医案记录（跟师√ 独立□）
患者姓名： 王春梅 性别：女 年龄：39岁
就诊日期： 2013-9-9 初诊√复诊 发病节气：惊蛰
主诉：便秘15年
现病史：便秘15年，无便意，每6至8天一次，需口服番泻叶以助排便，排便时间延长15-30分，手脚发凉，腹胀、腹部硬满，时有恶心、纳差，饮水少，口干不苦，全身乏力，胃不怕凉，月经按时量少；
既往史：（-）
过敏史：（-）
体格检查：神清语利，查体合作；舌苔薄黄腻，舌质淡，脉濡。
辅助检查：钡灌肠提示冗肠症；
中医诊断：便秘
证候诊断：肠胃湿热伤津，腑气不通
西医诊断：冗肠症
治 法：润肠泄热，行气通便
处 方：麻子仁丸加减
酒大黄15g（后）厚朴20g 炒枳实15g 杏仁15g
白芍15g 黄芩15g 炒莱菔子30g 生白术30g
火麻仁30g
7剂，水煎服，日一付，早晚饭前分服
复诊：
2014-9-18
服药后大便正常，诸证消失，停药后便秘，面色暗，胃脘上顶不适，怕凉，月经量少，舌苔薄白，舌质正常，脉沉涩。
处方：守上方去黄芩，加肉苁蓉20g，当归30g，川牛膝15g，炒枳实15g，14付水煎服。
心得体会：
据患者舌、脉、症考虑因胃有燥热，脾津不足所致。方用麻字仁丸加味，《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”（《伤寒明理论》）根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则，故当润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣；大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使；加炒莱菔子、生白术健脾行气通腑导滞，综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。二诊患者便秘好转，出现胃脘上顶不适，怕凉等症，考虑用药寒凉，故去黄芩，加温肾润肠肉苁蓉、当归，引药下行的川牛膝以继续巩固疗效。
签 名：高原
2013年9月29日
指导老师评语（不少于100字）：
本例患者经钡剂灌肠造影诊断为冗长症，通过中医四诊合参辩证为胃肠湿热伤津、腑气不通证，选用麻子仁丸加减治疗而获效，通过对证候病机分析、方药的解说，加深了对方证合拍意义的体会。
签 名：牛兴东
2013年10月30日