牛兴东老中医治疗湿秘临床经验总结
肖成 指导：牛兴东
摘要: 本文阐述了湿阻便秘的病因病机，着重从治法和方药两方面论述了牛兴东老中医治疗湿阻便秘的经验及用药规律。
关键词: 湿秘;经验总结;牛兴东
便秘是指排便时间延长，大便干燥硬结，排出困难，或排便后有残留感，或排便艰涩不畅为主要表现的一种病证。宋代庆家严用和所著《济生方·便秘》提出:“凡秘有五,即风秘、气秘、湿秘、冷秘、热秘是也”。其中对其他四种便秘均有详细理论研究及临床实践，但对湿秘古今论述较少，临床医案不多，没有系统研究。
牛老六十多年临床工作中发现，近年来湿秘的患者比例在增加，究其原因可能有这些原因：生活节奏加快,工作压力加大,热量摄入增多,而体力活动减少,使湿秘的发生率逐年升高。过食肥甘厚味,影响脾之运化;工作压力加大,致思虑伤脾;过度安逸,体力活动过少,则气机不畅，水湿内停产生便秘。
《素问·至真要大论》云:“太阴司天,湿淫所胜……大便难”。这是最早关于湿秘的理论探讨，指出湿邪是便秘的原因。但后世把湿邪与泄泻联系较为紧密，与便秘的联系论述不多。这可能是被湿邪的性质所禁锢。因湿邪为病多致腹泻，如《素问·阴阳应象大论》说:“湿胜则濡泄”，《难经》说“湿多成五泄”。故临床化湿便成了治疗泄泻的专用治法，在便秘中几乎不予考虑。
实际上，古代先贤也有从理论上探讨湿秘的成因。《景岳全书》说:“湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行耳,气之不行,即秘也。”指出湿阻气机是湿秘的关键。《古今医统大全》:“湿秘者,湿热蕴结,津液不行而秘涩也”。它从津液的角度论述了便秘的成因，指出水湿阻滞，水不化津，气滞水不运行，导致湿秘。
牛老认为湿秘的病机关键是湿邪阻滞气机，肠道传化失司。而湿邪从何而来呢？不外有三：外侵、脾虚湿蕴、饮食不节。外侵是指居住或环境潮湿，侵犯人体，日久成湿；饮食过度是指大量进食肥甘厚味，超过人体自身运化能力，水谷不能化精微，反而产生湿邪，停滞体内；脾虚湿蕴是指本虚标实，脾的运化能力低下，正常进食的水谷不能进行加工变为能量，反而变成湿邪蕴结于体内。
牛老根据此病因病机结合临床产生了自己的治疗湿秘的思路。他认为：湿秘临床上常有以下证候特点: 大便排出不畅，排便不爽，有排不尽之感; 便质不干硬，或虽前半部分偏硬，后半部分细软稀散，甚或溏泄，但粪质粘腻，不易冲洗干净; 多见脘腹胀满或痞闷感，时有便意急迫感，或虽数日不大便也无明显便意; 舌苔厚腻，脉濡;常见于体肥多脂之人，面色黄滞，食后脘腹胀满加重，头身困重，口渴不欲饮。
牛老在临床中把湿秘分为湿热内停、湿浊阻滞和脾虚湿盛三型，简明扼要，提纲挈领，临床易于应用。
湿热内停型便秘主要症状有：口舌粘腻，纳呆，胸闷腹胀，口渴不欲饮，溲赤，大便粘腻不爽，里急后重，舌苔黄腻，脉濡数。
牛老在治疗此型湿秘抓住湿停和气滞两个关键点。治疗以化湿行气为主。处方喜用藿朴夏苓汤加减。
其中化湿善用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法。
芳化中用藿香、苏叶、佛手等治疗湿未化热型便秘；用荷叶、荷梗、佩兰、绿萼梅、青蒿治疗湿已经化热型湿秘。
在使用温燥药时，把它们分为三个等级：初级是砂仁、白蔻；二级是半夏、石菖蒲；三级为草寇、草果。根据湿邪的程度给予精确用药，达到药证相符。
淡渗利湿善用四苓汤加虎杖，利湿中兼有通便作用。
湿秘是湿邪阻滞了胃肠气机的升降运动,影响了大肠气机对粪便的推动及传导,因而致秘。因而，理气是十分关键的治疗，应贯穿于湿秘治疗的始终。牛老理气强调脏腑。他认为五脏之气不畅皆可使人便秘，尤其是肺气、肝气、大肠之气影响更为直接和明显。
《灵枢.本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之腑”。牛老善于宣肺，使上焦气机畅通，肺的宣发肃降功能恢复正常，平素喜欢使用杏仁、桔梗、紫苑、前胡等药物，配合于化湿之品中，便秘自能痊愈。
大肠传导功能的正常与否，有赖于肝的疏泄和气机的升降有序。如果肝主疏泄功能异常，则大肠传导功能失司，出现便秘。肝与胆相表里，肝胆之气不通，胆腑郁热，胆汁排泄不畅，形成肝胆湿热，再合并阳明腑实则影响大肠传导功能；出现大肠积滞而便秘。《素灵微藴.壹隔解》云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”牛老喜用柴胡、青皮、香附、郁金、白芍等疏肝理气治疗湿秘。
六腑以通为顺。大肠之气不通畅，导致腹胀，腹痛，里急后重，排便不畅等症状。大肠之气机通畅，则传化功能正常，便秘自止。牛老在化湿处方中加入通大肠气的药物，如枳实、厚朴、槟榔、陈皮、木香等。
脾虚湿蕴型湿秘除便秘外，并有面色萎黄、神疲乏力，四肢困重、舌苔淡白，脉濡软。
牛老善用香砂六君汤加减治疗此型便秘。其中，白术一定要生用，量要大，30克起步，才能起作用。[1]如果湿邪较重，加苍术健脾燥湿，或加用平胃散。气虚严重，可以加入生黄芪、党参补益脾气。如果脾阳不足，可以根据其程度渐次加入干姜、肉桂、附子。
在脾虚湿蕴型中，牛老认为脾之中阳尚有相当部分运化之能，而以湿邪壅遏阳气为重，脾胃气机升降失调，传导功能失职，而成湿阻便秘之症。如果中阳过虚，则更易出现泄泻。因此，在临床中，不可过用温热药健脾，以防转化为湿热之证，如果确有脾阳不足，可以占时使用温热之品，严密观察，待脾阳恢复五成以上，即减量直至停用。
湿浊阻滞型便秘症见少腹硬满,大便不通,神识如蒙,伴头身困重,胸脘痞闷,咳嗽痰浊,苔白腻或黄腻、脉沉滑或弦。治宜宣通气机,清化湿浊。药用宣清导浊汤加减。
《临证指南医案 》认为“至小腹硬满，大便不下，全是湿郁气结，彼夯医犹然以滋味呆钝滞药，与气分结邪相反极矣，议用甘露饮法，猪苓、 浙茯苓、 寒水石、 晚蚕沙、皂荚子。”[2]此方在 《温病条辨》名为宣清导浊汤。牛老师在治疗湿浊阻滞型便秘时继承了叶天士的经验，也善用宣清导浊汤加减。
这一型便秘治疗关键是开湿郁。牛老在上方基础上加入半夏、莱菔子、瓜蒌、白芥子、郁金、菖蒲来开郁除湿浊。
牛老在治疗湿秘过程中特别强调四点;
一、湿秘不可过用寒凉药物：湿为阴邪，需温药除之。过用寒凉，易导致湿邪凝滞，损伤脾阳，病反加重。治疗以除湿为先，解热在后，湿去热自除。
二、湿秘较为顽固，湿性黏滞，故治疗周期相对较长，应有足够耐心来抽丝剥茧，使病一步步转愈。《东垣十书•结燥论》云：“大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆!牵牛之类下之，损津液燥结愈甚；复下复结，极则以致导引于下而不通，遂成不救”。临床不可拘泥于“六腑以通为用”而见秘即泻,即使用泻法,也应审时度势,中病即止,或采用补泻兼施,或采用先泻后补,以免变生他病。大便长时间秘结而初头便质较硬者，可适当加生大黄以通下，但需中病即止，便通之后还需以祛除湿邪，宣通气机为治本之法。
三、《素问·灵兰秘典论》说:“大肠者，传导之官，变化出焉。”，而湿秘正是因为湿邪阻滞气机，肠道传化失司导致。因此，牛老中医强调：治疗湿秘，调气机是第一重要法则，也是贯穿于治疗的始终。
四、饮食调理，加强运动也是非常重要的治疗便秘的手段。饮食要清淡，易于消化，可以不助湿邪，有利于疾病的恢复；适当加强户外运动，使体内气机通畅，有利于湿邪的排出。
参考文献：
[1] 汤亚明.生白术为主治疗慢传输型便秘555例[J].辽宁中医药大学学报，2007，9(6)：103.
[2]清.叶天士, 临证指南医案[M], 北京:人民卫生出版社,2001.
