牛兴东治疗胃脘痛的经验

　　牛兴东主任医师是第四批全国名老中医学术经验继承工作指导老师、内蒙古名中医。从医四十余载，长于治疗内科疾病，尤擅长脾胃病的诊治。多年的临床工作形成了自己独到的学术思想：诊疾病，病证结合；治未病，脾胃先行；脾胃病，重调气血。今择其治疗胃脘痛的经验，总结如下。
　　1.调气机，除痛之法。
　　中医理论认为，人体生命活动的基本方式是气机的升降出入。而脾胃同居中焦，是气机升降之枢纽。脾之运化，胃之受纳，脾之升清，胃之降浊，“脾宜升则健，胃宜降则和”。肝主疏泻，调畅气机，肺主一身之气。无论外感邪气、情志不畅、饮食不节、脾胃虚弱，还是内生痰湿、瘀血、热毒，均可导致脾胃升降失司，气机不痛，不通则痛。因此吾师认为调理气机是治疗胃脘痛的关键。调畅气机既包括健脾气、疏肝气、和胃气、宣肺气，也包括散实邪、化痰湿、活瘀血、消食滞、解热毒等。正如《医学真传·心腹痛》所言：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”脾升胃降，气机通畅，“通则不痛”。
　　2.化瘀血，久痛安和。
　　“气为血帅”，“血为气母”，“气以行血”，“血以载气”，胃为多气多血之腑，脾为气血生化之源，肝主疏泻，肝藏血。脾虚无力帅血而行，肝气郁滞，均可导致血行不畅而生血瘀。且胃脘痛常反复发作，病程日久，瘀血内生。正如《脾胃论》所言：“脾胃不足皆为血病”，《临证指南医案·胃脘痛》也言：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久病，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理”；“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀。”因此吾师在治疗胃脘痛时强调应用洋学、活血、化瘀之品，特别是久痛患者。同时结合胃镜检查，对于胃镜检查提示有充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、息肉、结节、凹凸不平，病理提示为不典型增生及肠化，吾师均认为此为瘀血之征，治疗必用活血化瘀之品。
　　3.健脾胃，治痛之本。
　　《内经》指出“人以胃气为本”，《金匮要略》有“四季脾旺不受邪”。脾之运化，胃之受纳，脾之升清，胃之降浊，脾胃气血之生化皆有赖于脾胃之气的健旺。脾胃为易受邪之地，脾胃一虚则易受七情、六淫之侵害，内生痰湿、瘀血、热毒等病理产物，并成为新的致病因素。正如《杂病源流犀烛·胃痛》篇所云“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病，偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而通。”吾师认为脾胃虚弱是胃脘痛起病之基础，又贯穿于疾病的整个过程。因此健脾养胃是治疗胃脘痛的固本之法，应贯穿于胃脘痛治疗的全过程。无论胃脘痛偏实偏虚，无论病程暂久，均应顾护脾胃，健脾胃以杜邪气外袭内侵，驱邪气而不伤脾胃。脾胃健旺，则脾气得升，胃能润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。
　　4.“十二法”，提纲挈领
　　吾师在长期临证工作中，总结出治疗胃脘痛十二法。
　　4.1键脾益气法：适用于脾胃虚弱证，症见胃脘隐痛，喜按喜揉，食少纳呆，乏力倦怠，面色萎黄，大便稀溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治以健脾养胃，益气止痛，常以参苓白术散加减。常用药物有太子参、炒白术、炒山药、炒扁豆、莲子肉、炒薏苡仁、陈皮、制半夏、炒白芍、生姜、大枣、炙甘草。气虚重者加炙黄芪；食后痞满者加木香、砂仁；大便干燥者改炒白术为生白术，加肉苁蓉；失眠者加茯神、百合、炒枣仁等。
　　4.2健脾行气法：适用于脾虚气滞证，症见胃脘隐痛，痞满嘈杂，喜按喜揉，食少减少，早饱，乏力倦怠，大便不爽。舌质淡，苔薄白，脉细。治以健脾行气，和胃止痛，常以参苓白术散加减。常用药物有党参、炒白术、云苓、陈皮、制半夏、木香、砂仁、炒白芍、鸡内金、焦三仙、炙甘草。腹胀明显者加厚朴、生姜；胀满连及两胁者加柴胡、枳壳；泛酸者加乌药、大贝；嗳气者加旋覆花、代赭石等。
　　4.3温胃散寒法：适用于寒邪犯胃证，症见受凉后胃脘冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，纳呆，大便稀溏。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治以温胃散寒，理气止痛，常以良附丸合香苏散加减。常用药物有香附、苏叶梗、高良姜、陈皮、乌药、木香、白芍、吴茱萸、肉桂、檀香、生姜、炙甘草。兼恶心者加姜半夏；嗳气纳呆者加枳实、鸡内金、焦三仙。
　　4.4温中健脾法：适用于脾胃虚寒证，症见胃脘隐痛，喜暖喜按，得温痛减，遇寒加重，空腹痛甚，得食痛减，食少纳呆，乏力倦怠，手足不温，大便稀溏。舌体胖，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治以温中健脾，和胃止痛，常以黄芪建中汤加减。常用药物有炙黄芪、党参、炒白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。泛吐清水者加姜半夏、陈皮、茯苓；嘈杂泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子、吴茱萸；腰膝酸软，晨起即泻者加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、煨乌梅。
　　4.5消食导滞法：适用于饮食停滞证，症见胃脘疼痛，脘腹胀满，按之痛甚，嗳腐酸臭，恶心欲吐，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，便后则舒。舌苔厚腻，脉弦滑。治以消食导滞，和胃止痛，常以枳实导滞丸合保和丸加减。常用药物有枳实、陈皮、炒莱菔子、大黄、白术、姜半夏、鸡内金、焦三仙。腹胀明显者加厚朴、槟榔、砂仁，嗳腐酸臭、呕恶呃逆者加生姜、旋覆花等。
　　4.6疏肝和胃法：适用于肝气犯胃、肝胃不和证，症见胃脘胀痛，痛及两胁，胸胁胀满，嗳气或矢气后痛减，情志不遂则诸症发作或加重，嘈杂吞酸，不思饮食，大便不爽。舌质淡，苔薄白，脉弦。治以疏肝理气，和胃止痛，常以柴胡疏肝散加减。常用药物有醋柴胡、炒枳壳、炒白芍、醋香附、川芎、陈皮、醋郁金、炒白术、炙甘草、川楝子、醋元胡。嗳气呃逆者加旋覆花、代赭石、沉香，泛酸者加乌贼骨、白芨，胸胁满闷者加苏梗、薤白，口干口苦者加丹皮、山栀、黄芩等。
　　4.7泻肝清胃法：适用于肝胃郁热证，症见胃脘灼痛或胀痛，两胁胀满，烧心泛酸，口干口苦欲饮。舌质红，苔薄黄，脉弦数或滑数。治以疏肝清热，理气和胃止痛，常以化肝煎合左金丸加减。常用药物有丹皮、栀子、醋柴胡、青陈皮、炒枳壳、炒白芍、大贝、黄连、吴茱萸、白术、川楝子、醋元胡、生甘草。大便干燥者加大黄，肝火旺盛者加茵陈、龙胆草，泛酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子，胃脘灼热疼痛明显者加蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等。
　　4.8躁湿运脾法：适用于湿滞脾胃证，症见胃脘痞满胀痛，口中粘腻不爽或口淡无味，食欲不振，不思饮食，身体困重，倦怠乏力，大便不爽。舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。治以躁湿运脾，行气和胃止痛，常以平胃散加减。常用药物有苍术、白术、陈皮、法半夏、茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰、炙甘草。腹胀便溏者加生姜，胸脘痞满者加枳壳、木香，兼有食滞者加砂仁、木香、焦三仙等。
　　4.9清化湿热法：适用于湿热中阻证，症见胃脘疼痛，有灼热感，胸脘痞满，心烦躁扰，口干口苦不欲饮，恶心、嘈杂、纳呆，小便短赤，大便不爽。舌苔黄腻，脉滑数。治以清化湿热，理气和胃止痛，常以连朴饮合二陈汤加减。常用药物有黄连、栀子、厚朴、菖蒲、姜半夏、豆豉、陈皮、茯苓、炙甘草。湿重者加苍术、藿香、佩兰，热重者加蒲公英、黄芩，烧心泛酸者加姜竹茹，嗳气者加旋覆花、代赭石，气滞腹胀者加枳实、厚朴，大便秘结者加大黄等。
　　4.10养阴益胃法：适用于胃阴不足证，症见胃脘灼痛，隐痛，嘈杂痞满，口干不欲饮，食少纳呆，手足心热，形瘦乏力，大便干燥。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治以养阴益胃，和胃止痛，常以益胃汤合芍药甘草汤加减。常用药物有沙参、麦冬、玉竹、生地、白芍、石斛、乌梅、白术、百合、香橼、佛手等。阴虚胃热重者加蒲公英、知母，兼有胃脘胀痛者加厚朴花、玫瑰花，胃脘嘈杂泛酸者加黄连、吴茱萸，兼有血瘀者者加丹参、莪术，大便干燥难解者加火麻仁、杏仁，纳食不佳者加谷麦芽等。
　　4.11化瘀通络法：适用于胃络瘀滞证，症见胃痛日久，痛如针刺，部位固定，按之痛甚，入夜尤甚，或件吐血黑便，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。方用丹参饮合失笑散加味，常用药物有丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂、元胡、莪术，九香虫等。气虚血瘀者加黄芪、党参、白术，气滞血瘀者加香附、枳壳，寒凝血瘀者加高良姜、香附，兼有胃阴虚者加生地、丹皮，便黑者加三七、白芨等。
　　4.12辛开苦降法：适用于寒热错杂证，症见胃脘疼痛，痞满不适，口干口苦，腹部畏寒，喜热食，大便不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉滑。方用半夏泻心汤加减，常用药物有姜半夏、黄芩、黄连、吴茱萸、陈皮、党参、生薏苡仁等。兼有气滞者加柴胡、枳壳、白芍，兼有血瘀者加丹参、莪术，疼痛明显者加元胡、川楝子，痞满甚者加炒枳壳、炒槟榔，泛酸者加大贝、乌贼骨，大便不爽者加枳实、木香，便秘者加炒槟榔、炒莱菔子、川军等。