郭增元* 指导：牛兴东*
*内蒙古中医医院（010020）
关键词：牛兴东；反流性食管炎；中药治疗；老中医经验总结
牛兴东主任医师是第四、第五批全国名老中医学术继承指导老师，从事中医临床、教学、科研工作五十年，拥有深厚的中医理论功底，积累了丰富的临床治疗经验，尤擅长脾胃及心脑疾病的治疗。本人随老师学习，获益匪浅，现就老师治疗反流性食管炎的临床经验总结如下。
1、对反流性食管炎中医病名的认识
反流性食管炎是多种因素作用导致的消化道动力障碍性疾病，典型和常见的症状为烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状有上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、咽痛、吞咽困难等消化道症状以及食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。RE是现代医学病名，在中医古典医籍中无此具体病名记载。吾师据其多年临床实践，认为本病虽然临床表现症状繁多，但其主症为反酸、吞酸、嗳气、烧心、早饱、胃痛等，应属中医的“吞酸”、“嘈杂”、“胃痛”等范畴。
2.对反流性食管炎中医病因病机的认识
食管与胃相连，与胃密切相关，同为胃气所主。脾胃同居中焦，一脏一腑，一阴一阳，互为表里。胃为阳腑，主受纳和腐熟水谷，胃主通降，以通为降，以和为顺，喜润而恶燥；脾为阴脏，主运化水谷精微和水湿，脾主升清，以升为健，喜燥而恶湿。脾主升清，胃主降浊，脾胃为气机升降之枢纽，从而保证了胃纳脾运功能的正常。正如张锡纯所言：“脾主升清，所以运津液上达；胃主降浊，所以运糟粕下行”；张景岳在《景岳全书》所言：“胃司收纳，脾司运化，一纳一运，生化精气。”脾胃的升降相反相成，脾之升清有赖于胃之降浊，而胃之降浊有赖于脾之升清。若脾虚胃弱，受纳运化失司，痰湿内生，则脾胃气机升降失常。
肝主疏泄，疏通畅达全身气机，舒畅情志，协调脾胃之气的升降，促进精、血、津液的运行和输布，促进胆汁的分泌和排泄。肝性喜调达而恶抑郁。在脾、胃、肝、胆共同作用下完成对饮食的受纳、运化和输布。
肺主一身之气，主宣发和肃降，通调水道。脾属土，肺属金，“脾胃生气之源”，“肺为主气之枢”，肝气升于左，肺气降于右，肝升肺降促进脾运胃纳和脾升胃降，从而保证胃动力功能正常发挥。本病多因情志不畅，气机郁结。情志不舒致肝气郁滞，气郁日久而化热，横逆犯胃。而胃气以通降为顺，肝热犯胃，挟持胃气上逆发为本病。正如叶天士言：“肝为起病之源，胃为传病之所”。现代研究也认为心理紧张者发生反流症状的危险是其他人群的3.8倍。或因饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，饮食停滞，痰湿内生，致使胃中气机阻滞，胃失和降而上逆。或因过食辛辣，肥甘厚昧，烟酒无度均可致蕴湿助热生火，胃气壅滞，土壅木郁，肝胃气滞，郁而化热，胃失和降，胃气上逆发为本病。现代研究证明，进食过饱和油腻饮食可能增加腹压和减少胃排空而导致胃食管反流[1]。脾胃升降失常,当升不升,当降不降,日久可致气滞、血瘀、痰凝互结于食管，胃失和降，胃气上逆，而见恶心、呕吐、嗳气，甚则食入反出；情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃，肝胃气滞，郁而化热，或饮食不节，伤及脾胃，胃气壅滞，气郁化热，热灼胃与食管，故烧心、反酸、胸骨后疼痛，胸中烦闷；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不运，痰湿内生，肺失宣降，或肝郁化火，木火刑金，肺气不能宣降，致痰气郁阻于胸隔，胃气上逆，症见胸痛、反酸、嘈杂、咳嗽、咽部梗噎不舒等。
吾师认为本病病因多为情志不畅，肝气郁结，气机郁滞，或饮食不节，损伤脾胃，蕴湿成痰，或过食辛辣，助热生火，导致气、火、湿、痰、血、瘀互结，形成本病。本病病位在食管、重点在胃，但与肝、胆、脾、肺等脏府密切相关。病变初起多实证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期多为痰(湿)热阻滞，后期以胃阴亏损或痰瘀互结为主。肝胃不和，胃失和降是其基本病机。
3.对反流性食管炎中医治则的认识
由于社会竞争日趋激烈，工作压力和生活压力激增，导致患者肝气抑郁不疏，肝木乘土，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆而发为RE；生活水平的提高致大量进食肥甘厚味、辛辣刺激性食物，痰湿内生，胃气壅滞，土壅木郁，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆发为本病。随着病情的发展，在不同的病程中可兼有火郁、湿阻、痰结、血瘀。《临证备要·吞酸》日：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。因而吾师认为本病的基本病机是肝胃不和，胃气上逆，因此疏肝理气，和胃降逆为其基本治则。
4、辩证分型论治
辨证论治是中医理论体系的特点和精髓，通过辨证准确分析病因、把握病机、确定治则，从而准确处方用药，提高疾病诊治疗效。临证时吾师多将其分为五型进行辩证施治。
4.1肝胃不和型:症见烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，每因情志因素诱发或加重，胸闷喜太息，胃脘胀满，连及两胁，嗳气频频，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气、和胃降逆，方以柴胡疏肝散合旋复代赭汤、半夏泻心汤、左金丸加减,药用醋柴胡、炒枳壳、炒白芍、姜半夏、旋覆花、乌贼骨、炒白术、党参、吴萸、黄连、枇杷叶、生甘草。若胸胁痛甚加川楝子，醋郁金；反酸明显者加乌贼骨、大贝、白及研末饭前卧位冲服；大便干燥者加黄芩、大黄。
4.2肝郁胃热型：症见烧心、反酸、胸骨后或胃脘部烧灼样疼痛，心烦易怒，口干口苦，大便干燥。舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝清热，和胃降逆。方用化肝煎合旋覆代赭汤、左金丸合加减，药用丹皮、炒山栀、生白芍、青陈皮、清半夏、醋柴胡、炒枳实、黄连、盐吴萸、炒大黄、大贝、旋覆花、代赭石、生甘草。烧心明显者加蒲公英、连翘；反酸明显者加乌贼骨、大贝、白及研末饭前卧位冲服。
4.3脾虚气滞型：症见反酸或泛吐清水、胃脘胀满、隐痛、嗳气、乏力、纳差、便溏、舌苔薄白或腻舌质淡有齿痕脉沉细。治法为健脾理气，和胃降逆。代表方为香砂六君子汤合五磨饮、旋覆代赭汤加减，药用党参、炒白术、云茯苓、木香、砂仁、陈皮、姜半夏、乌药、沉香、炒槟榔、旋覆花、代赭石、炙甘草。脘腹胀满者加厚朴、生姜；胃脘畏寒喜暖者加干姜、吴茱萸。
4.4气滞血瘀型：症见反酸、烧心、嗳气频作，胸痛咽阻，或胃脘胀痛，刺痛。舌黯、脉涩。治法宜活血祛瘀，疏肝理气．代表方为丹参饮合血府逐瘀汤、金铃子散加减，药用丹参、檀香、砂仁、醋柴胡、炒枳壳、赤芍、川楝子、元胡、姜半夏、大贝、旋覆花、代赭石、党参、炙甘草。疼痛剧烈者加蒲黄、五灵脂；大便色黑者加三七粉、白及。
4.5气郁痰热型：症见胃脘胀满，嗳气，反酸，伴有咽部及胸骨后不适，咯痰粘滞，纳差，早饱，口干口苦欲饮水，二便不爽。舌质偏红，舌苔薄黄微腻，脉弦或滑。治以理气降逆，清热化痰，药用沉香、炒枳实、陈皮、姜半夏、生白术、云苓、生苡仁、旋覆花、代赭石、黄连、黄芩、厚朴、大贝母。肝郁气滞明显者加郁金、香附、苏梗；咳嗽痰多者加桔梗、枇杷叶。
参考文献
[1]潘国宗，许国铭，郭慧平，等。北京上海胃食管反流症状的流行病学调查[J]。中华消化杂志，1999，19(4):223～226
发表于内蒙古中医药，2014,33（25）：24-25
