牛兴东 肖成 魏玉霞 高原 内蒙古中医医院 呼和浩特市 010020
摘要：功能性便秘是消化系统常见病，采用中医脏腑辨证论治、口服中药、灵活遣方用药、结合饮食调理、情绪调节、标本兼治、恢复机体阴阳气血津液平衡，可收到近期和远期的显著疗效，应该大力提倡和推广应用。
关键词：功能性便秘脏腑辨证论治
功能性便秘（FC）是消化系统常见病之一。其表现为大便干结、排便困难、或排便不尽感以及排便次数减少等。临床上把它视为一个独立的疾病，又称为习惯性便秘、特发性便秘、单纯性便秘[1]。人口统计学显示，便秘症状在人群中的发生率超过27%[2]。1999年stewazz等报道美国的总患病率为14.7%。国内戴非等[3]用自评问卷方式对1525名健康人群进行调查，便秘总患病率为9.18%，男性为7.28%，女性为11.04%，60岁以上者为14.84%。便秘，《内经》称之为“大便难”、“后不利”。《伤寒论》称便秘为“不大便”、“大便硬”、“阴结”、“阳结”、“不更衣”、“谷气不行”等。
1、病因病机
中医认为，便秘的病变属于大肠传导失常，同时与肺、脾胃、肾、肝胆的功能失调有关。临床可概括为寒热虚实四个方面，阴寒积滞为冷秘或寒秘，燥热内结于肠者为热秘，气血阴阳亏损者为虚秘，气机郁滞者为实秘。其病因病机为饮食失节、情志失调、外邪侵犯、禀赋不足等皆可导致便秘。如《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便为坚，其脾为约，麻仁丸主之。”，阐明了胃热过盛，下移大肠，脾阴不足，大肠津枯，所致大便干燥而坚硬的病机与证候治疗。《伤寒杂病论》中有“阴结”、“阳结”的分类。明.李中梓《医宗必读.大便不通》云：“分而言之，则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。”又如《兰室秘藏.大便结燥》云：“夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失节、劳役过度、损伤胃气及辛热厚味之物而助火邪、伏于血中、耗散真阴、津液亏少，故大便干燥。”笔者通过对历代医家论述的研究、结合自己的临床体会，认为功能性便秘的病机主要是热结（盛）、寒凝、气滞、气血阴阳虚引起肠道传导失司所致。病位在大肠，同时与肺、脾胃、肾、肝胆等脏腑功能失调有关。
2 从脏腑论治
2.1从肺论治
《灵枢.本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之腑”。华佗《中藏经》云：“大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久而不已，则可传大肠”。《灵枢.经脉》曰：“大肠，手阳明之脉，起于大指次指之端，……下入缺盆，络肺、下膈、属大肠”。肺气的宣肃有助于大肠传导功能的发挥，倘若肺失清肃，津液不能下达，可见大肠传导失职，糟粕内停，大便艰涩不畅。
排便顺畅与否，取决于气的推动和津液的输布两方面。肺的正常功能对大肠传导起到重要作用：一是肺主治节，大肠的正常传导，要依赖肺的呼吸运动，治理和调节大肠的气机，如果肺的治节津液功能发生障碍，则大肠津液亏损，引发便秘；二是肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，使大肠不至于燥气太过而至便秘，犹如“增水行舟”，大便自然通畅下导。诚如唐宗海在《医经精义.脏腑之官》所言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”；三是肺主肃降，是大肠传导的动力，魄门是肺气下通之门户，故可知肺上窍开于鼻，下施于魄门，朱丹溪曰：“上窍闭，则下窍不出也”，“开天气以通地道”。若肺气失于肃降，津液不能下达，或肺气虚弱，推动无力，可见大便难或秘结。肺气清肃下降，气机得畅，胃气能和，肠腑得通，有利于气血互化和大肠传导糟粕机能的正常发挥；四是肺主行水，通调水道，为水之上源。通过肃降作用，将津液输布到大肠。如《素灵.微蕴》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋蕴大肠，则肠滑易便”。若肺津液不足或肃降作用失调，则可影响大肠之功能。基于上述理论依据，临床上治疗便秘抓住宣肃肺气这一环节，治腑不离脏，采用宣通气机，肃降肺气，导通大肠法，加入归经于大肠的紫苑、杏仁、桔梗三药，宣通肺气，降气下达，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，咳嗽便秘同治。尤其紫苑一味，辛苦温，辛开苦降，《名医类案》记载其有通便作用。叶天士《临证指南医案》中有“肠痹”一门，便秘案中多用紫苑。《本草从新》载：“苦能下达，辛可益金……虽入至高，善于达下”。《本经疏证》曰：“主胸中寒热结气”。可见紫苑通便作用与宣肃肺气、推动大肠传导有关，即有宣肺通府、“提壶揭盖”之功。杏仁苦微温，归肺、大肠经，《珍珠囊》云：“利胸膈气逆，润大肠气秘”，以利肺气、润肠燥。对于痰火蕴肺致肺失清肃而便秘者，加用全瓜蒌、火麻仁豁痰开结、泄肺通腑、润肠通便。对于肺热肠燥者，加入牛蒡子、北沙参。牛蒡子辛苦寒，“能升能降，寒解热毒、苦能泻火、辛能疏风”（《药品化义》）能清肺滑肠。北沙参养肺胃阴，止咳润肠。加莱菔子消食导滞化痰。
1.2从脾胃论治
脾胃为后天之本，气血生化之源，便秘与脾胃功能密切相关，若脾失运化，清气不升，水谷精微不能敷布，浊阴不降，糟粕不能下行，传化失常，故而便秘。脾胃为气机升降之枢纽，大小肠之运动受脾气运化的支配，肾气也赖后天脾胃的充养。脾胃运化受纳失常，水谷腐熟不能，以致肠胃积热，脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，则气血阴津亏虚；中焦不畅易致气机失常，出入受阻；苦寒药物克伐脾胃，脾肾阳虚，阴寒凝滞肠道，随而产生寒、热、虚、郁，结滞肠道，大肠失导失司，便秘发生。采用补中益气汤加减治疗脾虚便秘。药用炙黄芪30g党参20g生白术50g当归12g升麻6g炒枳壳15g火麻仁30g杏仁泥15g肉苁蓉20g炒槟榔12g陈皮12g炙甘草10g。加减法：纳差者加焦三仙各30g口淡多涎者，加法半夏10g，茯苓12g；睡眠差者加酸枣仁30g，柏子仁20g；情志不畅，脘胁胀满者加佛手15g，香橼15g。方中重用生白术，黄芪为君药，健脾益气，升清降浊，下输糟粕。当代北京名老中医魏龙骧，重用生白术每剂多至50g治疗气虚便秘，取其健脾散精以润大肠。成无以在《注解伤寒论》中云：“此小便不利大便硬，为津液不足，去桂加白术”（《伤寒论》174条桂枝加附子汤的加减：“若其人大便硬、小便自利者，去桂枝加白术汤主之”。）因便硬加白术四两，佐以党参、炙甘草，健中补气为臣，增强补中益气之功。当归辛苦温润，养血活血，润肠通便助炙黄芪、党参补气养血；陈皮理气和胃，补而不滞；升麻升阳举陷，助君药升提下陷之中气，同时具有升清降浊和良好的通便作用。李东垣治疗便秘，常伍升麻一味，有升提开散之力，与诸滋阴养血药合用且有辛润之功为佐使药。实验研究表明，补中益气汤，对肠蠕动有明显影响，当张力下降时有明显兴奋作用[4]。六腑以通为用，加炒枳壳、杏仁、火麻仁、肉苁蓉、生白芍、行气宽中，滋养润燥。诸药配伍，共奏补中益气，升清降浊，行气导滞，润肠通便之功。
对胃肠积热，化燥伤津，津亏肠燥而致大便秘结，腹痛腹胀，口干口臭，心烦面红或有身热，小便短赤，舌质红，舌苔黄燥，脉滑数者，治宜泻热导滞，润肠润便。方拟麻子仁丸加减。药用大黄，枳实，厚朴、麻子仁、杏仁、芍药、白蜜。兼有肺热气逆、咳喘便秘者，加全瓜蒌、黄芩、苏子，清肺降气通便；若津液已伤者加生地，元参、麦冬以滋阴生津。
1.3从肾论治
肾为水火之脏，阴阳之根。便秘与肾关系密切。《景岳全书》云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏所主。”《兰室秘藏.大便燥结》云：“金匮真言论云北方黑色，人通于肾，开窍二阴，藏精于肾，又云肾主大便，大便难者，取足少阴，夫肾主五液，津液通则大便如常。”肾为先天之本，开窍于前后二阴，主司二便开合，大便的传导功能正常发挥，需要有肾阳的温煦和肾阴的滋润。肾主津液，肾阴不足，津液亏损，肠道失于濡润，则出现大便难下，形成秘结，肾阳不足，命门火衰，可致阴寒凝结，传导失职而成“冷秘”及“五更泄”，治疗需温肾阳、滋肾阴、调理肾脏阴阳平衡，使大便通畅。方拟济川煎加减。药用肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳实。方中肉苁蓉、牛膝，温补肾阳，强阴益髓；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊，枳实下气宽肠以助通便。寒凝气滞、腹痛较甚者可加肉桂、小茴香，温中行气止痛；胃寒气逆可加砂仁、干姜和胃温中。滋补肾阴，润燥通便，方拟增液承气汤加减。药用元参、麦冬、生地、火麻仁、杏仁、黑芝麻，郁李仁、炒枳壳、厚朴、炒大黄后下，女贞子、生首乌，方中元参、麦冬、生地、火麻仁、杏仁、黑芝麻，润肠通便，何首乌、大黄含蒽醌类衍生物，能促进肠管蠕动，兼有养血活血作用，有利于大便排出。枳壳、厚朴宽肠理气，促进肠蠕动而推动排便。
1.4从肝胆论治
肝主疏泄和藏血。大肠传导功能的正常与否，有赖于肝的疏泄和气机的升降有序。如果肝主疏泄功能异常，则大肠传导功能失司，出现便秘。肝与胆相表里，肝胆之气不通，胆腑郁热，胆汁排泄不畅，形成肝胆湿热，再合并阳明腑实则影响大肠传导功能；出现大肠积滞而便秘。《素灵微藴.壹隔解》云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”指出了肝气条达，则大便传送无阻。肝主藏血，若藏血不足，则肝失所养，阴血亏虚，肠道失濡，而影响其疏泄功能，进而影响大肠传导功能而出现便秘，治宜疏肝理气、养血通便，方拟逍遥散合六磨汤加减；或疏肝利胆、荡涤肠胃，方拟大柴胡汤加减。逍遥散合六磨汤加减，药用醋柴胡、当归、芍药（重剂30-50g）炒枳实、醋香附、炒槟榔、生白术（重剂30-60g）桃仁、决明子、木香、沉香、炙甘草。临床应用特点如余国俊先生言：“近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴（甲己化土）味近人参，大能滋养脾阴[5]。”三晋名医刘绍武先生“利肠汤”组方为白芍30g威灵仙10g,芦荟5g，甘草30g，以治习惯性便秘，言：“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之。”[6]余国俊先生撰文曰“治疗脾阴不足，肠燥津乏的习惯性便秘，每投白芍30-50g，生、炙甘草各5-10g，大滋脾阴为主，加生决明子、肉苁蓉各30g，润肠通便，疗效一般较好。”白芍所含芍药苷可有效的缓解肠平滑肌痉挛，针对因长期精神紧张而致肠管痉挛，大便下行无力而有效，白术运脾通大便，可起到“知肝传脾，当先实脾”的治未病作用，但用量宜大，每剂30-60g，取其健脾散津以润大肠。
大柴胡汤原主治少阳阴明合病，即少阳胆腑郁热合并阳明实证，热邪内结，腑气不通，大便干结。
2、病例介绍
文某、女、55岁、2012年5月5日初诊。
患者纵膈淋巴瘤放化疗后五年出现便秘3年，加重2年，4-5日1行。有严重的腹胀，矢气不畅，口不干，饮水饮食一般，常服芦荟胶囊，暂时缓解症状，服大黄类含蒽醌泻药则反酸，烧心、怕冷，经常出现咳嗽、咯白痰而不利，全身乏力，小便正常，睡眠一般。舌苔薄白，舌质胖，脉沉弱。既往患二型糖尿病2年。属肺、脾、肾同病。治以健脾温肾，宣肺通腑，理气导滞。自拟三焦通便灵汤，处方：党参15g生白术50g，炒枳实15g，炒莱菔子30g，肉苁蓉30g，当归15g，火麻仁30g，川牛膝15g，全瓜蒌20g，杏仁15g、桃仁15g、炙紫苑12g、桔梗10g，每日1剂，水煎服，一周后矢气通畅，大便正常，再服1周，诸证消失。
按语：本案为纵隔淋巴瘤骨髓移植放化疗后，虽肿瘤消失，但是出现了身体极度虚弱，消化功能紊乱，肺部疾病，二型糖尿病，临床症状以腹胀、便秘、咳嗽、乏力为主，辩证属肺、脾、肾同病，治以党参，生白术，益气健脾，润肠通便，配合枳实，取枳术丸之意，攻补兼施，肉苁蓉、当归、牛膝、桃仁取济川煎之义，温补肾阳，强阴益髓，养血活血润肠；杏仁、紫苑，桔梗宣通肺气。降气达下，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，咳嗽便秘同治。尤其紫苑一味辛苦温，有辛开苦降之功。紫苑通便作用与其清肺宣降，大肠传导有关；再加全瓜篓、火麻仁配合杏仁润肠通便；莱菔子消食导滞，理气化痰、肺、脾、肾、肠三焦并治。药证紧扣疗效显著。
案二，伍某，男，82岁，2008年9月15日初诊。
患者胆结石，胆总管结石两次手术3年后出现腹痛，腹胀近3天出现黄疸，便秘5日1行，尿黄，口干口苦，恶心，纳差，舌苔黄腻，舌质暗红，脉弦滑，腹部彩超：胆总管结石12mm×4mm,辨证为肝胆湿热，阳明腑实，大肠积滞，治以疏肝利胆，通腑导滞，方以大柴胡汤加减，柴胡15g，黄苓12g，炒大黄（后下）12g，炒枳实15g，厚朴15g,赤白芍各12g，元胡10g，茵陈20g，金钱草30g，生内金（冲）12g，醋郁金12g，芒硝（冲服）4g，每日1剂水冲服，每日3次。服药1剂后大便排出，服药2剂后大便变稀，每日3次，停服芒硝再服2剂后诸证改善，继续服3剂后，以麻子仁丸合四金汤（柴胡、郁金、金钱草、海金砂，鸡内金）治疗一周，诸证消失，复查腹部彩超胆总管结石仍同原来，但胆总管扩张直径为18mm。
按：患者平素嗜食肥甘厚腻，烟酒过度，胃肠素有湿热蕴结，阻碍气机，影响肝之疏泄，进而导致胆腑郁热，胆汁排泄不畅，大肠传导失司，出现肝胆湿热，合并阳明腑实，肠胃积滞。选用大柴胡汤加减，以和解少阳，疏肝利胆，恢复大肠传导功能，同时荡涤肠胃热结，使积滞得除，腑气得通，便秘消除。方中得用柴胡为君疏肝利胆，调畅气机；臣以黄芩苦寒泄胆腑郁热，火清热平，大肠不为热势所熏，宿便自清；大黄泻下攻积，枳实破气消痞，两药同清泄阳明腑热；佐以姜半夏燥湿降逆，生姜和胃止呕，除内阻湿邪，芍药理气和血，敛存阴液，诸药合用疏肝利胆，荡涤肠胃实热。再合茵陈四金汤（茵陈、金钱草、生鸡内金，醋郁金，海金沙）增强清热化湿，疏肝利胆，理气活血之功效。
3、小结
治疗便秘应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同病因病机，从肺、脾胃、肾、肝胆脏腑辨证治疗或健脾升清，和胃泄浊，或调畅肝胆，或宣肺金，或补益气血，或温肾益精，“虚者补之，实者泻之。”诚如《证治汇补.秘结》所云：“阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急功通下为次”。要权衡轻重主次，灵活变通应用。如果用药不合理，如久服大黄，芦荟，番泻叶等含蒽醌类药，可引起大肠黑病变，加重便秘，甚至引起脱水，电解质紊乱。同时更要注意饮食治疗，多吃粗纤维的食物和绿色蔬菜水果，忌过食辛辣厚味，生冷油腻的食物和忌烟戒酒，保持心情舒畅，适当运动，加强锻炼，增强体质。
参考文献：
[1]郑之田.胃肠病学[M]第3版.北京：人民卫生出版社.2001.11.
[2]李岩.功能性便秘与精神心理因素[J].中国实用内科杂志，2004，24（4）195-196.
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[4]段富津.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：118.
[5]余国俊.中医师承实录——我与先师的临证思辨[M]北京：中国中医药出版社，2006：70.
[6]刘绍武.伤寒临床三部六病精义[M].北京：人民军医出版社，2007：86.
2014年6月18日
